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(アンケートにお答えします掲示板に抽選で掲載される事もあります。)

あなたはACCENTのホームページをご存じでしたか?

よくチェックしている!
たまに見てる!
今回が初めて

あなたはACCENTのホームページをどこで知りましたか?  
 
サイト名は(お名前は)?

ACCENTでお買い物してみたいと思いますか?

お買い物したことがある!
良い物があればお買い物してみたい!
どちらでもない。
買い物したいとは思わない。

あなたの今一番欲しい物は何ですか?
 例 (スマイルのバックバック)

 

あなたのお気に入りのホームページは何ですか?
 例 (いろいろ雑貨のACCENT 
http:www.shop-accent.com)

お間違えのないようお願いします。  

〒  例)579-8046


住所  


氏名  


年齢   


電話番号  例 0729-87-2919


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性別  男性  女性 

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